Maklumat Pendaftaran
Nama Penuh(Required)
First
Alamat This field is hidden when viewing the form
Alamat Nominee Adakah Anda Travel dengan Pasangan? Isi Maklumat Pasangan
Adakah Anda Travel dengan Anak-anak? Jika Travel dengan Anak-anak bawah umur 21 Tahun
Senarai Ahli Keluarga (Bawah 21 Tahun) Maklumat Lain - Sila jawab samada Ya atau Tidak sahaja
Dalam tempoh 2 tahun yang lepas, adakah anda pernah berjumpa pakar, dimasukkan ke hospital, menjalani pembedahan, menjalani ujian diagnostik dengan keputusan yang tidak normal atau dinasihatkan untuk menjalani mana-mana perkara ini pada masa hadapan?(Required) Adakah anda pernah menerima diagnosis atau menunjukkan simptom seperti: Kanser atau tumor; Serangan jantung atau sakit dada; Tekanan darah tinggi, strok, atau diabetes; Hepatitis B atau C; HIV atau AIDS; Sebarang gangguan mental atau saraf; Penyalahgunaan alkohol atau dadah; Gangguan hati, paru-paru, buah pinggang, usus, saraf, atau muskuloskeletal; Sebarang penyakit serius yang lain?(Required) Adakah permohonan insurans/takaful anda pernah ditolak?(Required) Adakah anda pernah mengalami kecederaan serius (tidak termasuk luka kecil, lebam, calar, dan gigitan serangga) yang memerlukan kemasukan ke hospital atau tempoh pemulihan yang lama di rumah?(Required) Emergency Contact
Mod Bayaran
Harga Caruman (Mediplan Coop):(Required) Harga Caruman (Senior Care Plan Gold 270):(Required) Harga Caruman (Senior Care Plan Diamond 370):(Required) Jenis Kad Medikal pilihan(Required) Tambah Pelanggan Kedua Nama Penuh (Pelanggan Kedua)(Required)
First
Maklumat Lain - Sila jawab samada Ya atau Tidak sahaja
Dalam tempoh 2 tahun yang lepas, adakah anda pernah berjumpa pakar, dimasukkan ke hospital, menjalani pembedahan, menjalani ujian diagnostik dengan keputusan yang tidak normal atau dinasihatkan untuk menjalani mana-mana perkara ini pada masa hadapan?(Required) Adakah anda pernah menerima diagnosis atau menunjukkan simptom seperti: Kanser atau tumor; Serangan jantung atau sakit dada; Tekanan darah tinggi, strok, atau diabetes; Hepatitis B atau C; HIV atau AIDS; Sebarang gangguan mental atau saraf; Penyalahgunaan alkohol atau dadah; Gangguan hati, paru-paru, buah pinggang, usus, saraf, atau muskuloskeletal; Sebarang penyakit serius yang lain?(Required) Adakah permohonan insurans/takaful anda pernah ditolak?(Required) Adakah anda pernah mengalami kecederaan serius (tidak termasuk luka kecil, lebam, calar, dan gigitan serangga) yang memerlukan kemasukan ke hospital atau tempoh pemulihan yang lama di rumah?(Required) Mod Bayaran
Harga Caruman (Mediplan Coop): (Pelanggan Kedua)(Required) Harga Caruman (Senior Care Plan Gold 270): (Pelanggan Kedua)(Required) Harga Caruman (Senior Care Plan Diamond 370): (Pelanggan Kedua)(Required) Jenis Kad Medikal pilihan (Pelanggan Kedua)(Required) Tambah Pelanggan Ketiga Nama Penuh (Pelanggan Ketiga)(Required)
First
Maklumat Lain - Sila jawab samada Ya atau Tidak sahaja
Dalam tempoh 2 tahun yang lepas, adakah anda pernah berjumpa pakar, dimasukkan ke hospital, menjalani pembedahan, menjalani ujian diagnostik dengan keputusan yang tidak normal atau dinasihatkan untuk menjalani mana-mana perkara ini pada masa hadapan?(Required) Adakah anda pernah menerima diagnosis atau menunjukkan simptom seperti: Kanser atau tumor; Serangan jantung atau sakit dada; Tekanan darah tinggi, strok, atau diabetes; Hepatitis B atau C; HIV atau AIDS; Sebarang gangguan mental atau saraf; Penyalahgunaan alkohol atau dadah; Gangguan hati, paru-paru, buah pinggang, usus, saraf, atau muskuloskeletal; Sebarang penyakit serius yang lain?(Required) Adakah permohonan insurans/takaful anda pernah ditolak?(Required) Adakah anda pernah mengalami kecederaan serius (tidak termasuk luka kecil, lebam, calar, dan gigitan serangga) yang memerlukan kemasukan ke hospital atau tempoh pemulihan yang lama di rumah?(Required) Mod Bayaran
Harga Caruman (Mediplan Coop): (Pelanggan Ketiga)(Required) Harga Caruman (Senior Care Plan Gold 270): (Pelanggan Ketiga)(Required) Harga Caruman (Senior Care Plan Diamond 370): (Pelanggan Ketiga)(Required) Jenis Kad Medikal pilihan (Pelanggan Ketiga)(Required) Tambah Pelanggan Keempat Nama Penuh (Pelanggan Keempat)(Required)
First
Maklumat Lain - Sila jawab samada Ya atau Tidak sahaja
Dalam tempoh 2 tahun yang lepas, adakah anda pernah berjumpa pakar, dimasukkan ke hospital, menjalani pembedahan, menjalani ujian diagnostik dengan keputusan yang tidak normal atau dinasihatkan untuk menjalani mana-mana perkara ini pada masa hadapan?(Required) Adakah anda pernah menerima diagnosis atau menunjukkan simptom seperti: Kanser atau tumor; Serangan jantung atau sakit dada; Tekanan darah tinggi, strok, atau diabetes; Hepatitis B atau C; HIV atau AIDS; Sebarang gangguan mental atau saraf; Penyalahgunaan alkohol atau dadah; Gangguan hati, paru-paru, buah pinggang, usus, saraf, atau muskuloskeletal; Sebarang penyakit serius yang lain?(Required) Adakah permohonan insurans/takaful anda pernah ditolak?(Required) Adakah anda pernah mengalami kecederaan serius (tidak termasuk luka kecil, lebam, calar, dan gigitan serangga) yang memerlukan kemasukan ke hospital atau tempoh pemulihan yang lama di rumah?(Required) Mod Bayaran
Harga Caruman (Mediplan Coop): (Pelanggan Keempat)(Required) Harga Caruman (Senior Care Plan Gold 270): (Pelanggan Keempat)(Required) Harga Caruman (Senior Care Plan Diamond 370): (Pelanggan Keempat)(Required) Jenis Kad Medikal pilihan (Pelanggan Keempat)(Required) Tambah Pelanggan Kelima Nama Penuh (Pelanggan Kelima)(Required)
First
Maklumat Lain - Sila jawab samada Ya atau Tidak sahaja
Dalam tempoh 2 tahun yang lepas, adakah anda pernah berjumpa pakar, dimasukkan ke hospital, menjalani pembedahan, menjalani ujian diagnostik dengan keputusan yang tidak normal atau dinasihatkan untuk menjalani mana-mana perkara ini pada masa hadapan?(Required) Adakah anda pernah menerima diagnosis atau menunjukkan simptom seperti: Kanser atau tumor; Serangan jantung atau sakit dada; Tekanan darah tinggi, strok, atau diabetes; Hepatitis B atau C; HIV atau AIDS; Sebarang gangguan mental atau saraf; Penyalahgunaan alkohol atau dadah; Gangguan hati, paru-paru, buah pinggang, usus, saraf, atau muskuloskeletal; Sebarang penyakit serius yang lain?(Required) Adakah permohonan insurans/takaful anda pernah ditolak?(Required) Adakah anda pernah mengalami kecederaan serius (tidak termasuk luka kecil, lebam, calar, dan gigitan serangga) yang memerlukan kemasukan ke hospital atau tempoh pemulihan yang lama di rumah?(Required) Mod Bayaran
Harga Caruman (Mediplan Coop): (Pelanggan Kelima)(Required) Harga Caruman (Senior Care Plan Gold 270): (Pelanggan Kelima)(Required) Harga Caruman (Senior Care Plan Diamond 370): (Pelanggan Kelima)(Required) Jenis Kad Medikal pilihan (Pelanggan Kelima)(Required) Tambah Pelanggan Keenam Nama Penuh (Pelanggan Keenam)(Required)
First
Maklumat Lain - Sila jawab samada Ya atau Tidak sahaja
Dalam tempoh 2 tahun yang lepas, adakah anda pernah berjumpa pakar, dimasukkan ke hospital, menjalani pembedahan, menjalani ujian diagnostik dengan keputusan yang tidak normal atau dinasihatkan untuk menjalani mana-mana perkara ini pada masa hadapan?(Required) Adakah anda pernah menerima diagnosis atau menunjukkan simptom seperti: Kanser atau tumor; Serangan jantung atau sakit dada; Tekanan darah tinggi, strok, atau diabetes; Hepatitis B atau C; HIV atau AIDS; Sebarang gangguan mental atau saraf; Penyalahgunaan alkohol atau dadah; Gangguan hati, paru-paru, buah pinggang, usus, saraf, atau muskuloskeletal; Sebarang penyakit serius yang lain?(Required) Adakah permohonan insurans/takaful anda pernah ditolak?(Required) Adakah anda pernah mengalami kecederaan serius (tidak termasuk luka kecil, lebam, calar, dan gigitan serangga) yang memerlukan kemasukan ke hospital atau tempoh pemulihan yang lama di rumah?(Required) Mod Bayaran
Harga Caruman (Mediplan Coop): (Pelanggan Keenam)(Required) Harga Caruman (Senior Care Plan Gold 270): (Pelanggan Keenam)(Required) Harga Caruman (Senior Care Plan Diamond 370): (Pelanggan Keenam)(Required) Jenis Kad Medikal pilihan (Pelanggan Keenam)(Required) Tambah Pelanggan Ketujuh Nama Penuh (Pelanggan Ketujuh)(Required)
First
Maklumat Lain - Sila jawab samada Ya atau Tidak sahaja
Dalam tempoh 2 tahun yang lepas, adakah anda pernah berjumpa pakar, dimasukkan ke hospital, menjalani pembedahan, menjalani ujian diagnostik dengan keputusan yang tidak normal atau dinasihatkan untuk menjalani mana-mana perkara ini pada masa hadapan?(Required) Adakah anda pernah menerima diagnosis atau menunjukkan simptom seperti: Kanser atau tumor; Serangan jantung atau sakit dada; Tekanan darah tinggi, strok, atau diabetes; Hepatitis B atau C; HIV atau AIDS; Sebarang gangguan mental atau saraf; Penyalahgunaan alkohol atau dadah; Gangguan hati, paru-paru, buah pinggang, usus, saraf, atau muskuloskeletal; Sebarang penyakit serius yang lain?(Required) Adakah permohonan insurans/takaful anda pernah ditolak?(Required) Adakah anda pernah mengalami kecederaan serius (tidak termasuk luka kecil, lebam, calar, dan gigitan serangga) yang memerlukan kemasukan ke hospital atau tempoh pemulihan yang lama di rumah?(Required) Mod Bayaran
Harga Caruman (Mediplan Coop): (Pelanggan Ketujuh)(Required) Harga Caruman (Senior Care Plan Gold 270): (Pelanggan Ketujuh)(Required) Harga Caruman (Senior Care Plan Diamond 370): (Pelanggan Ketujuh)(Required) Jenis Kad Medikal pilihan (Pelanggan Ketujuh)(Required) Tambah Pelanggan Kelapan Nama Penuh (Pelanggan Kelapan)(Required)
First
Maklumat Lain - Sila jawab samada Ya atau Tidak sahaja
Dalam tempoh 2 tahun yang lepas, adakah anda pernah berjumpa pakar, dimasukkan ke hospital, menjalani pembedahan, menjalani ujian diagnostik dengan keputusan yang tidak normal atau dinasihatkan untuk menjalani mana-mana perkara ini pada masa hadapan?(Required) Adakah anda pernah menerima diagnosis atau menunjukkan simptom seperti: Kanser atau tumor; Serangan jantung atau sakit dada; Tekanan darah tinggi, strok, atau diabetes; Hepatitis B atau C; HIV atau AIDS; Sebarang gangguan mental atau saraf; Penyalahgunaan alkohol atau dadah; Gangguan hati, paru-paru, buah pinggang, usus, saraf, atau muskuloskeletal; Sebarang penyakit serius yang lain?(Required) Adakah permohonan insurans/takaful anda pernah ditolak?(Required) Adakah anda pernah mengalami kecederaan serius (tidak termasuk luka kecil, lebam, calar, dan gigitan serangga) yang memerlukan kemasukan ke hospital atau tempoh pemulihan yang lama di rumah?(Required) Mod Bayaran
Harga Caruman (Mediplan Coop): (Pelanggan Kelapan)(Required) Harga Caruman (Senior Care Plan Gold 270): (Pelanggan Kelapan)(Required) Harga Caruman (Senior Care Plan Diamond 370): (Pelanggan Kelapan)(Required) Jenis Kad Medikal pilihan (Pelanggan Kelapan)(Required) Tambah Pelanggan Kesembilan Nama Penuh (Pelanggan Kesembilan)(Required)
First
Maklumat Lain - Sila jawab samada Ya atau Tidak sahaja
Dalam tempoh 2 tahun yang lepas, adakah anda pernah berjumpa pakar, dimasukkan ke hospital, menjalani pembedahan, menjalani ujian diagnostik dengan keputusan yang tidak normal atau dinasihatkan untuk menjalani mana-mana perkara ini pada masa hadapan?(Required) Adakah anda pernah menerima diagnosis atau menunjukkan simptom seperti: Kanser atau tumor; Serangan jantung atau sakit dada; Tekanan darah tinggi, strok, atau diabetes; Hepatitis B atau C; HIV atau AIDS; Sebarang gangguan mental atau saraf; Penyalahgunaan alkohol atau dadah; Gangguan hati, paru-paru, buah pinggang, usus, saraf, atau muskuloskeletal; Sebarang penyakit serius yang lain?(Required) Adakah permohonan insurans/takaful anda pernah ditolak?(Required) Adakah anda pernah mengalami kecederaan serius (tidak termasuk luka kecil, lebam, calar, dan gigitan serangga) yang memerlukan kemasukan ke hospital atau tempoh pemulihan yang lama di rumah?(Required) Mod Bayaran
Harga Caruman (Mediplan Coop): (Pelanggan Kesembilan)(Required) Harga Caruman (Senior Care Plan Gold 270): (Pelanggan Kesembilan)(Required) Harga Caruman (Senior Care Plan Diamond 370): (Pelanggan Kesembilan)(Required) Jenis Kad Medikal pilihan (Pelanggan Kesembilan)(Required) Tambah Pelanggan Kesepuluh Nama Penuh (Pelanggan Kesepuluh)(Required)
First
Maklumat Lain - Sila jawab samada Ya atau Tidak sahaja
Dalam tempoh 2 tahun yang lepas, adakah anda pernah berjumpa pakar, dimasukkan ke hospital, menjalani pembedahan, menjalani ujian diagnostik dengan keputusan yang tidak normal atau dinasihatkan untuk menjalani mana-mana perkara ini pada masa hadapan?(Required) Adakah anda pernah menerima diagnosis atau menunjukkan simptom seperti: Kanser atau tumor; Serangan jantung atau sakit dada; Tekanan darah tinggi, strok, atau diabetes; Hepatitis B atau C; HIV atau AIDS; Sebarang gangguan mental atau saraf; Penyalahgunaan alkohol atau dadah; Gangguan hati, paru-paru, buah pinggang, usus, saraf, atau muskuloskeletal; Sebarang penyakit serius yang lain?(Required) Adakah permohonan insurans/takaful anda pernah ditolak?(Required) Adakah anda pernah mengalami kecederaan serius (tidak termasuk luka kecil, lebam, calar, dan gigitan serangga) yang memerlukan kemasukan ke hospital atau tempoh pemulihan yang lama di rumah?(Required) Mod Bayaran
Harga Caruman (Mediplan Coop): (Pelanggan Kesepuluh)(Required) Harga Caruman (Senior Care Plan Gold 270): (Pelanggan Kesepuluh)(Required) Harga Caruman (Senior Care Plan Diamond 370): (Pelanggan Kesepuluh)(Required) Jenis Kad Medikal pilihan (Pelanggan Kesepuluh)(Required) Maklumat Penerima Hibah
Rekod Kesihatan
Penyakit, Pengambilan Ubat, Sejarah Kemasukan Wad Jika Ya, Nyatakan Penyakit Sedia Ada
Maklumat Lain
Kekerapan Pembayaran (Bulanan/Tahunan) Untuk Tujuan Claim
1. Maklumat Asas Kumpulan yang Dilindungi
2. Maklumat Individu yang Dilindungi
Senarai Individu 3. Jenis Perlindungan yang Diminta
Tambahan Faedah seperti 4. Maklumat Tambahan
Adakah ada perlindungan semasa yang sedang digunakan? Jenis pekerjaan yang berisiko tinggi (contoh: kerja ketinggian, pengendalian mesin berat, dll).
Contractor All Risk1. Apakah Produk Kontraktor All Risk?
Polisi ini direka untuk memenuhi keperluan insurans ditetapkan kepada kontraktor di bawah syarat kontrak. Polisi ini melindungi perjalanan kerja berkaitan dengan kontrak, kerja-kerja sementara, bahan-bahan, peralatan jentera yang digunakan ditapak binaan dan liabiliti yang terbit semasa perlaksanaan kontrak tersebut. Dengan tambahan premium, perlindungan polisi boleh diperluaskan meliputi loji dan peralatan pembinaan, pembuangan puing,
fi professional dan harta berlokasi di premis prinsipal.2. Apakah Perlindungan/Manfaat Yang Disediakan?
● Seksyen 1 - Kerosakan Bahan Ia melindungi hampir kesemua barang kepada sebarang kemungkinan kerugian fizikal atau kerosakan berkaitan (kecuali yang telah dinyatakan dalam pengecualian polisi) kepada kerja tersebut/ harta benda / barangan yang telah diinsurans, semasa tempoh insurans● Seksyen 2 - Liabiliti Pihak Ketiga Seksyen ini mengambil kira liabiliti pihak ketiga yang mana secara tidak langsung sah dibayar akibat kerosakan tersebut di mana kami perlu bayar mengikut undang-undang pampasan akibat dari: (i) Kecederaan dan kesakitan badan akibat kemalangan kepada pihak ketiga (ii) Kehilangan atau kerosakan pada harta kepunyaan pihak ketiga. Tempoh perlindungan adalah berpadanan dengan tempoh perjanjian yang mana dinyatakan di dalam Surat Penganugerahan.3. Berapakah Premium Yang Saya Perlu Bayar?
Jumlah premium yang anda perlu bayar adalah berbeza bergantung kepada risiko pendedahan dan keperluan pengunderaitan pihak kami :
Workmens Compensation1. Apakah Produk ini?
Polisi ini melindungi anda sebagai seorang majikan berhubung dengan liability undang-undang anda di bawah Akta Pampasan Pekerja dan juga Common Law terhadap pekerja-pekerja anda yang biasanya tidak terlindung oleh SOCSO.2. Apakah perlindungan / manfaat yang disediakan?
Polisi ini menanggung rugi anda terhadap semua jumlah yang harus tanggung untuk membayar pampasan kepada manamana pekerja ke atas kecederaan diri yang berpunca daripada kemalangan atau penyakit pekerjaan yang timbul dan di dalam tempoh penggajiannya di bawah:• Akta Pampasan Pekerja 1952 dan pindaan seterusnya pada Akta tersebut atau
• Common Law. Had Common Law yang standard ialah RM1,000,000 setiap kemalangan dan dalam aggregate.Tempoh perlindungan ialah selama setahun (kecuali risiko projek). Anda dikehendaki membaharui polisi insurans anda setiap tahun.3. Dalam keadaan bagaimanakah saya perlu menanggung liabiliti?
Anda perlu menanggung liabiliti ke atas:
• Kecuaian peribadi
• Gagal menyediakan tempat bekerja dan sistem bekerja yang selamat
• Gagal memberi perhatian yang munasabah dalam pengambilan pekerja yang mahir
• Gagal menyediakan mesin yang sesuai dan memastikan ia berfungsi dengan baik4. Bolehkah pekerja itu menyaman di luar Malaysia?
Tidak, polisi ini adalah tertakluk kepada kuasa undang-undang Malaysia sahaja.5. Berapakah premium yang saya perlu bayar?
Jumlah premium yang anda perlu bayar adalah berbeza bergantung kepada keperluan pengunderaitan pihak kami dan jumlah pembayaran gaji/upah tahunan yang anda isytiharkan kepada pihak kami.
Request